Garanties servies par la MUTCAF

Mise à Jour : Janvier 2009

ACTES	REMBOURSEMENT MAXIMAL DANS LA LIMITE DES FRAIS ENGAGES
Hospitalisation (y compris maternité)
Honoraires	250 % BR moins RSS
Séjours	250 % BR moins RSS
Forfait journalier [1]	100 % FR
Chambre particulière [2]	50 €
Lit accompagnant [3] (jusqu’à 15 ans)	30 €
*	*
Pharmacie	100 % BR moins RSS
*	*
Frais médicaux courants
Consultation - visite généraliste	140 % BR moins RSS
Consultation - visite spécialiste	170 % BR moins RSS
Auxiliaires médicaux	100 % BR moins RSS
Actes techniques	150 % BR moins RSS
Radiologie	150 % BR moins RSS
Analyses	100 % BR moins RSS
Autres frais médicaux courants (transport sanitaire...)	100 % BR moins RSS
*	*
Dentaire
Soins	100 % BR moins RSS
Prothèses remboursées SS	400 % BR moins RSS
Prothèses non remboursées SS [4]	300 % BR reconstituée
Orthodontie acceptée	300 % BR moins RSS
Orthodontie non acceptée	300 % BR moins RSS
Implants dentaires	430 € par implant
Parodontie	150 € par an et par personne
*	*
Optique [5]
Verre simple	voir grille optique
Verre progressif	voir grille optique
Monture	100 € par an et par personne
Lentilles médicalement prescrites remboursées ou non	200 € par an et pat personne
Chirurgie laser	250 € par oeil
*	*
Appareillage médicalement prescrit
Appareillage remboursé par la SS	250 % BR moins RSS
Appareillage non remboursé par la SS	150 % BR reconstituée
Appareil auditif (par oreille)	100 % TM + 1000 € par oreille
*	*
Cure thermale remboursée par la SS	100 % TM + 230 € par personne ou 275 € pour un enfant accompagné
*	*
Contraception médicalement prescrite	200 € par an
*	*
Actions de prévention	Toutes celles prévues par l’arrêté du 8 juin 2006

BR : base de remboursement Sécurité sociale
FR : frais réels
RSS : remboursement Sécurité sociale
TM : ticket modérateur

Les montants en euros sont indexés sur le plafond de la Sécurité sociale, sauf décision contraire de la Commission paritaire de pilotage.

Grille des garanties en matière d’optique

Dioptrie	< ou = 6	> 6 < ou = 8	> 8
Verre simple de cylindre inférieur ou égal (< ou =) à 4	100 €	200€	250 €
Verre simple de cylindre supérieur (>) à 4	200 €	250€	300 €
Verre progressif de cylindre inférieur ou égal (< ou =) à 4	230 €	300€	350 €
Verre progressif de cylindre supérieur (>) à 4	300 €	350€	400 €

Ces couvertures excluent la prise en charge [6] :
de la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins : absence de désignation du médecin traitant, consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant ou, à compter de sa mise en place, de non autorisation d’accès au dossier médical personnel (article L.161-32-2 du Code de la Sécurité sociale) ;
des dépassement d’honoraires sur les actes techniques et cliniques lorsque le bénéficiaire ne respecte pas le parcours de soins, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques ;
de la participation forfaitaire mise à la charge de l’assuré pour les actes et consultations réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (hors hospitalisation) et pour les actes de biologie (article L.322-2 du Code de la sécurité sociale ;
les franchises médicales applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires (article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale).

Notes

[1] Sans limitation de durée

[2] Dans la limite de 90 jours par année civile

[3] Sans limitation de durée

[4] Prothèses figurant dans la nomenclature

[5] Pour les seuls bénéficiaires âgés de plus de 18 ans le remboursement est limité à un équipement par an

[6] Ces dispositions évolueront en fonction de l’évolution des conditions relatives au contrat aidé (article 4.1)

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